LA LIBERTAD DE ELECCIÓN EN LA SANIDAD DE LA COMUNIDAD DE MADRID.

 

Aunque el ejercicio de la libertad y la invocación de su derecho por los ciudadanos no requiera de justificación alguna, como para el caso lo reconoce expresamente el art. 3.1 de la Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid, lo cierto es que considero oportuno en este supuesto hacer un breve relato personal:

 Soy diabético diagnosticado y la circunstancia obra en mi historial médico.

2)      El pasado mes de julio tras un día de paseo por Barcelona, me encontré, sin ninguna sensación de dolor que me lo advirtiera, que tenía la planta del pie muy dañada, ampolla sobre ampolla. Una herida de feo aspecto.

3)      Acudí a mi médico de familia que lo atendió, durante ocho semanas, como una herida normal. La herida cada vez tenía peor aspecto. Hasta que una persona distinta de mi médico (enfermera), me sugirió acudir a los servicios privados de un podólogo para que me tratara el endurecimiento de los bordes de la herida. Su diagnóstico fue inmediato, se trataba de una neuropatía diabética.

4)      Puesto ello en conocimiento de mi médico de familia me sugirió que acudiera a la privada Clínica Universitaria de Podología de la Complutense, especializada en pie diabético. Por supuesto, con cargo a mi pecunio desde aquella fecha (19/09/2022).

5)      Lo primero que allí me dijeron, tras realizarme innumerables pruebas, es que estaba absolutamente contraindicado que siguiera realizando vida normal. Que era imprescindible el reposo absoluto. No apoyar el pie. No haberlo hecho así, había permitido que se desarrollara una grave infección con cuatro tipologías de bacterias bien desarrolladas.

6)      Determinada la infección, hicieron nuevas pruebas para ver si ésta había afectado al hueso, en cuyo caso la manera de evitar una septicemia, consistía en la amputación.

7)      Afortunadamente tras varios meses de acudir a la Clínica Universitaria me encuentro recuperado y adoptando unos hábitos de vida y controles personales para tener vigilada mi diabetes.

Pueden imaginar que durante este tiempo no han sido pocas las personas de mi entorno que me han sugerido que denunciara al profesional médico que me trató en origen, por mala praxis. He decidido no hacerlo porque todavía hoy me pregunto hasta qué punto en su equivocado diagnóstico y atención privaron más unos deficientes conocimientos o una actitud poco diligente o, por el contrario, se encontraba sencillamente sobrepasado por exceso de trabajo. Pero lo que indudablemente se ha quebrado es la imprescindible confianza que debe haber entre el paciente y el médico que le atiende. Por eso he solicitado, acogiéndome al derecho que la Ley me reconoce, el cambio de médico de familia.

Cambio que, por resolución fechada el 13 de febrero de 2023, aunque recibida en mi domicilio por correo ordinario el 9 de marzo, firmada P. A. por el Gerente Adjunto de Asistencia Sanitaria se me deniega “en virtud de los establecido en el Artículo 5, apartado 1.b) del citado Decreto 51/2010…como consecuencia de haber superado el profesional médico el número de personas establecido por la dirección General competente del Servicio Madrileño de Salud para la zona básica de su centro.”

Y como resolución segunda se me reasigna al profesional médico que tenía atribuido antes de haber ejercido mi derecho de elección.

Sobre la base de todos estos hechos se formulan los siguientes fundamentos de derecho:

 

Primero. - “Una sanidad pública participativa y realmente orientada al paciente solo es posible cuando éste tiene libertad de elegir el centro sanitario y el profesional por el que quiere ser atendido” afirma el Preámbulo de la Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid. Donde seguidamente se añade que “la libertad de elección de médico se configura como un elemento fundamental de la relación entre el paciente y su médico.” Para, en confrontación con lo que, de manera implícita se viene a entender, como imperfectos reconocimientos de esa libertad, afirmar que “Las diversas normas jurídicas existentes a nivel estatal se circunscriben a un reconocimiento genérico de la libertad de elección. Además, regulan la libertad de elección bajo múltiples condicionantes territoriales o de asignación poblacional, lo que ha limitado su ejercicio real y ha postergado la íntima vinculación que la libertad de elección tiene con la calidad de la asistencia sanitaria.”. Para concluir, enfáticamente, que “la concepción extensa de la libertad de elección se manifiesta igualmente a la hora de regular los distintos condicionantes de su ejercicio y los supuestos de asignación previa o de denegación de la solicitud, que por su excepcionalidad es preciso interpretar de manera restrictiva.” [El énfasis es mío]

Es cierto que el artículo 3, apartado 6 de la meritada Ley, parece rebajar un tanto el entusiasmo declarativo de su Preámbulo cuando afirma que

6. Con carácter excepcional, la elección de médico de familia, médico especialista, pediatra o enfermero podrá ser denegada mediante resolución debidamente motivada, por causas organizativas o de salvaguarda de la buena relación médico paciente, en los supuestos y por el órgano administrativo que se determine reglamentariamente. La denegación sólo podrá tramitarse previa petición del profesional sanitario debidamente justificada. [Los énfasis son míos]

De modo que como sucede con todos los derechos, incluso los Fundamentales, éstos no tienen el carácter de absolutos. Por tanto, admiten límites. Pero estos límites son excepcionales, deben interpretarse en forma restrictiva. Restricción que el art. 3.6 parece remitir a dos circunstancias: las causas organizativas, o de salvaguarda de la relación médico/paciente. Pero obsérvese que ello requiere, precisamente por su carácter de excepción a la regla general de la libertad de elección, que la denegación venga debidamente motivada.

Hay que reconocer que la expresión que acabamos de subrayar no por ser frecuente en buena parte de nuestro ordenamiento jurídico, deja de adolecer de una gran indeterminación. Porque ¿realmente puede considerarse motivación una genérica remisión a una de las causas de inadmisión de la solicitud? ¿De qué sirve que pro forma se ofrezca al ciudadano un recurso el de alzada si al tiempo no se le ofrecen los datos concretos que fundamentan la decisión denegatoria?

¿Qué significa que el profesional médico ha superado el número de personas establecido? ¿Las supera en un paciente, en un diez por ciento, o en un cincuenta por ciento de la cuota asignada? Porque si fuera por una única persona podría reiterar en breve mi solicitud, bien porque otros ciudadanos ejerzan a su vez su derecho de cambio, o porque se muden de zona sanitaria o sencillamente porque fallezcan.

Más aún, ¿cómo puedo participar realmente en la toma de decisiones relacionadas con [mi] salud, como dice la propia Ley, si ni siquiera se me otorga el derecho a conocer cuál es el número de personas establecido por la dirección General competente del Servicio Madrileño de Salud para la zona básica de [mi] centro?

Y aún más, ¿qué suerte de salvaguarda de la buena relación médico paciente es aquella en la que se me obliga a volver a recibir la prestación del profesional de quien ya he manifestado que prefiero no continuar recibiéndola, sencillamente porque he perdido la confianza en él?

Sin duda que es una singular forma de entender la libertad en general y la de elección en particular.

Segundo. - Aceptemos por un momento y a efectos meramente argumentativos, que hubiera tenido el tino de solicitar ser atendido por un profesional que goza de tanto reconocimiento y valoración de sus pacientes que ha sobrepasado en un cincuenta por ciento la cuota que le tiene asignada el Servicio Madrileño de Salud (en adelante SMS). Aceptemos, por tanto, que efectivamente cualquier persona que conociera esa información que hasta ahora ustedes no han tenido a bien facilitarme, habría de convenir que a ese profesional no se le pueden asignar más pacientes. En primer lugar, para la preservación de su propia integridad y en segundo para asegurar una mínima calidad en sus prestaciones.

Ya he afirmado que sea eso así o no, no se me alcanzan las razones por las que no es posible conocer cuál es la cuota que los profesionales médicos de mi zona tienen asignada y cuál es la que de manera efectiva tiene ese concreto profesional que yo pretendía que me atendiera. Pero lo que resulta más incomprensible es que la Resolución que se está recurriendo, tenga como única alternativa el devolverme con el profesional del que ya he manifestado que he perdido la confianza. Porque ¿qué se supone que me corresponde hacer ahora, que yo me esfuerce mucho en recuperar la confianza perdida o por el contrario deberé ir solicitando los servicios, uno por uno, del resto de los profesionales que prestan servicio en mi centro de salud, con la esperanza de que haya alguno que no supere la ratio, ignota, de pacientes que el SMS considera que deben atender? Y caso de que todos ellos superaran la ratio, ¿qué debo hacer para cambiar de profesional sanitario, cambiar de residencia?

De este modo volvemos a la conclusión inicial. No puede entenderse como suficiente una motivación que tiene como resultado el de conducir al ciudadano al absurdo de tener que realizar su derecho una y otra vez, ayuno de información, hasta poder encontrar un profesional que pueda acogerle. Y menos cuando es la propia Ley que habilita este derecho, la que pone el énfasis en lo que precisamente ahora se me niega empleando esa fórmula meramente estereotipada, burocrática y formal:

La libertad de elección en el ámbito sanitario sintoniza con una sociedad cada vez más y mejor informada y a la vez más exigente. Es por ello que la libertad de elección de médico requiere como condición previa una información clara y precisa sobre las prestaciones a las que tiene derecho el paciente dentro de los sistemas de salud.

Y es que, evidentemente, como reconoce el Preámbulo de la propia Ley, los ciudadanos no podremos ejercer nuestro derecho a la libertad elección si carecemos de la información adecuada, sin los datos necesarios, para poder elegir.

Tercero. - Adicionalmente, la Resolución que se recurre incurre en un error que solo se puede sustentar en un prejuicio.

Efectivamente, puesto que los ciudadanos no estamos obligados a justificar las razones de nuestro deseo de cambio la decisión por la que se me obliga a volver a ser atendido por el profesional al que yo quiero abandonar o supone un castigo al ciudadano o se basa en una presunción que no se sustenta en dato alguno.

Y es que son múltiples los motivos por los que un ciudadano puede querer cambiar de profesional. En unos casos los podríamos calificar como neutros en lo que hace a la valoración del profesional. Sería el supuesto en el que se pretende cambiar por razones de horario de la prestación, pongamos por caso que, por requerimientos laborales, de conciliación de la vida personal y familiar…

En otros casos el ciudadano puede querer cambiar porque la información de que dispone del nuevo profesional, a partir de sus círculos de influencia, lo merita. Sería el supuesto en que el ciudadano no quiere dejar a un profesional porque esté quejoso de su prestación sino porque, con el cambio, cree poder mejorar. En este caso la eventual denegación siendo siempre limitativa de su derecho de elección, podríamos considerar que no tiene mayor afectación a la relación de confianza con el facultativo con el que debe permanecer. Y en esa presunción parece moverse la resolución adoptada. Presunción, porque nadie me ha requerido información sobre mis motivaciones.

Y por fin estará el supuesto en el que me encuentro. El que, por decirlo de la manera más átona posible, se justifica en la pérdida de confianza en el profesional que me venía prestando atención. En este caso, la denegación de mi pretensión unida a devolverme al profesional que yo quería abandonar supone un castigo material para el ciudadano. En el presente caso, para mí.

Cuarto. - Como ya se ha apuntado más arriba, la previsión material del apartado 6 del artículo 3 de la Ley 6/2009, de 16 de noviembre por la que se habilita a la Administración a limitar de forma motivada el ejercicio de la libertad de elección de médico, parece tener como última razón el principio asentado por la Jurisprudencia constitucional de que no hay derechos absolutos. Ni siquiera en los derechos fundamentales. Por lo que es práctica habitual que el Tribunal Constitucional opere sobre lo que se conoce como juicio de proporcionalidad. [Por más antigua de entre las muchas en la que el TC ha abordado la necesidad de aplicar el juicio de proporcionalidad y los pasos que éste debe tener, citaremos la STC 66/1995, de 8 de mayo (FJ 3)]

En lo que aquí nos concierne, es un hecho que el principio de proporcionalidad, originario del derecho penal, ha experimentado un gran auge de modo que se ha extendido y generalizado a todos los ámbitos jurídicos y, de forma particular, en el derecho administrativo donde se ha convertido en un principio rector. Principio que actúa como límite material en las actividades públicas que operan sobre el espacio de la libertad de los ciudadanos. De este modo se configura como un instrumento eficaz en el control jurídico material de las decisiones discrecionales.

Pues bien, el principio de proporcionalidad viene compuesto por tres elementos (subprincipios) que todos ellos deben analizarse y superarse, para poder evaluar la corrección de la medida que se pretende adoptar, limitativa de una libertad reconocida. Estos son el de la adecuación, la indispensabilidad, y el de proporcionalidad strictu sensu.

Si diéramos por supuesto, cosa que hacemos tan solo por razones de tipo dialéctico en la medida en que como ya se ha dicho no se nos facilita la información necesaria para ello, y por lo tanto supusiéramos que en este caso se supera el subprincipio de la adecuación, es decir, el profesional solicitado cuenta con un volumen de pacientes asignados que exceden sobradamente de la ratio que éstos tienen asignada, parece que difícilmente se puede superar el de la indispensabilidad o necesidad. Y es que para poder hacerlo se debe acreditar que la actuación pública es indispensable en tanto en cuanto no existiría otro instrumento más moderado para respetar el ejercicio de la libertad que se le ha reconocido al ciudadano.

En el caso que nos ocupa parece evidente que el instrumento adecuado acorde con el subprincipio de la necesidad sería poner a disposición del ciudadano alguna suerte de alternativa, otros profesionales que no estuvieran aquejados por el límite que establece la presunta sobrecarga del profesional inicialmente solicitado.

No hacerlo así supone de facto reducir a la nada el derecho de elección previamente reconocido al ciudadano. Supone que la administración, en este caso el SMS, opta por la opción más gravosa para el ciudadano de todas las posibles.

Quinto. - También es posible que la razón que justifica todo esto sea más sencilla, más fácil de expresar, aunque se esté menos dispuesto a hacerlo. Y es que cabe la posibilidad de que le meritado derecho a la libertad de elección precise de un presupuesto que no se da. El del número suficiente de profesionales.

No voy a emplear, aunque estaría en mi perfecto derecho, los datos que día tras día se leen y escuchan en los medios de comunicación sobre falta de profesionales médicos, especialmente en pediatría y atención primaria, la sobrecarga de pacientes que se asigna a cada profesional, la sobrecarga de las agendas, los tiempos mínimos para una atención adecuada…

Voy a acudir a los datos oficiales que sitúan a nuestra Comunidad, esa que nuestros dirigentes diariamente meritan como la más rica y avanzada de España, en el segundo puesto por cola en el ranking de las Comunidades Autónomas en cuanto a número de profesionales de atención primaria asignados a cada mil personas (http://inclasns.msssi.es/main.html?permalink=1b2464d18183ad3a449e85e6f4ac53e6). Y es que a lo mejor, lo que corresponde, lo coherente con la situación es que se derogue la Ley 6/2009 porque reconoce un derecho de imposible ejercicio ante tal carencia de profesionales.

Tal decisión además de un ejercicio de honestidad política tendría para los ciudadanos un beneficio añadido al del reconocimiento efectivo de cuál es nuestra real situación, ayudaría a que los ciudadanos no perdiéramos el tiempo y el dinero empeñándonos en ejercer un derecho que el SMS no está en condiciones de garantizar.

En conclusión, sobre la base de todo ello, estoy solicitando:

1)      Que, se dignen atender mi solicitud de cambio de profesional médico de atención primaria en los términos en los términos en que fue presentada en su día.

2)      Que en el supuesto en que ésta no pudiera, excepcionalmente, ser atendida en los términos que establece el apartado 6 del artículo 3 de la Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid, en sus mismos términos, se motive la resolución con, como mínimo, la concreción de cuál es el número de personas que ha establecido la dirección General competente del Servicio Madrileño de Salud para la zona básica de mi centro de salud y a cuánto asciende el número de personas que tiene asignado el profesional que yo he solicitado.

3)      Complementariamente con la anterior, que se sirvan informarme también del número de personas que tiene asignado el resto de profesionales que prestan servicio en el centro al que pertenezco para que alternativamente pueda ejercitar el derecho que la Ley me reconoce.

4)      Subsidiariamente respecto de las anteriores y caso de encontrarse todos los profesionales de mi centro saturados y sobrepasados en cuanto a las personas que se les ha asignado en relación con la ratio establecida, la misma información referida a los centros de salud más cercanos a mi domicilio distintos del Centro de Salud Lagasca.

Fdo. Álvaro Vicioso Alfaro

viciosoalfaro@hotmail.com